池袋の心療内科・精神科|千村クリニック

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【ご予約についての注意事項】

こちらは院長カウンセリング、セカンドオピニオン、減薬・断薬・再発防止など、自費の相談の仮予約になります。
予約決定ではございませんので、詳細につきましては、別途当院からメールにてご連絡いたします。
3診療日以内に当院からの連絡がない場合、お手数ではございますが、
直接お電話(03-5950-1881)でのご連絡をお願いいたします。

外国、遠方など来院が難しい方、夜間ご希望の方にはSkype(スカイプ)での対応も行っています。 スカイプでのカウンセリングをご希望の方は、下記「スカイプ 院長カウンセリング」欄の希望するにチェックをお願いします。

・ドメイン指定受信(迷惑メール対策)を行っている場合、当院からのメールが届かないことがございます。
迷惑メール対策をされている方は、「@chimura-clinic.jp」「@gmail.com」を受信できるよう設定をお願いいたします。

・お受けできるご予約日は当院からメールにてご連絡いたします。

・相談料は 50分 15,000円(税込) です。

・ご予約は御本人からのみとさせていただきます。

・未成年の方のご予約はお電話にて。

(※)は記入必須事項です


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フリガナ(※)
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生年月日(※)    
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初回・二回目以降(※)
診察券番号(お持ちの方はご記入ください)
以前のご来院時期(二回目以降の方)
以前の来院時から保険証に変更はありますか(二回目以降の方)
ご予約内容(※)

相談料について(※) 相談料は 50分 15,000円(税込) です。
ご予約希望日(※)

・お受けできるご予約日時は当院からメールにてご連絡いたします。




スカイプ 院長カウンセリング(※)

※ご来院いただかず、スカイプにて遠隔で院長カウンセリングを行います。
なお、症状によってはスカイプ院長カウンセリングが困難な場合がございますのでご了承くださいませ。


ご相談内容(※)

※症状によっては当院での院長セカンドオピニオン、カウンセリング、減薬・断薬・再発防止相談が困難が場合がございます。その場合には、追ってご連絡いたします。

※150字以内でご記入をお願いします。

現在服用中のお薬はありますか?(※)

現在、もしくは以前に他医院の精神科・心療内科に通院・入院したことはありますか?(※)


他医院での診断はどのような結果でしたか?(他医院に通院したことがある方)

※150字以内でご記入をお願いします。






当院を何で知りましたか?

※150字以内でご記入をお願いします。






その他知らせておきたいことなどありましたら、ご記入ください。

※150字以内でご記入をお願いします。

上記の内容でよろしいでしょうか?
内容の確認ができましたら、下記「送信する」ボタンを押してください。

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