池袋の心療内科・精神科|千村クリニック

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【ご予約についての注意事項】

こちらは院長カウンセリング・セカンドピニオンの仮予約になります。
予約決定ではございませんので、詳細につきましては、別途当院からメールにてご連絡いたします。
3診療日以内に当院からの連絡がない場合、お手数ではございますが、
直接お電話(03-5950-1881)でのご連絡をお願いいたします。

・ドメイン指定受信(迷惑メール対策)を行っている場合、当院からのメールが届かないことがございます。
迷惑メール対策をされている方は、「@chimura-clinic.jp」「@gmail.com」を受信できるよう設定をお願いいたします。

・お受けできるご予約日は当院からメールにてご連絡いたします。

・相談料は 50分 15,000円(税込) です。

・外国、遠方など来院が難しい方、夜間ご希望の方にはSkype(スカイプ)での対応も行っています。

・ご予約は御本人からのみとさせていただきます。

・未成年の方のご予約はお電話にて。

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以前のご来院時期(二回目以降の方)
以前の来院時から保険証に変更はありますか(二回目以降の方)
ご予約内容(※)
相談料について(※) 相談料は 50分 15,000円(税込) です。
ご予約希望日(※)

■ 院長カウンセリング・セカンドオピニオンの希望日
・お受けできるご予約日時は当院からメールにてご連絡いたします。
・外国、遠方など来院が難しい方、夜間ご希望の方にはSkype(スカイプ)での対応も行っています。




ご相談内容(※)

※症状によっては当院での院長セカンドオピニオン・カウンセリングが困難が場合がございます。その場合には、追ってご連絡いたします。

※150字以内でご記入をお願いします。






現在服用中のお薬はありますか?(※)

現在、もしくは以前に他医院の精神科・心療内科に通院・入院したことはありますか?(※)


他医院での診断はどのような結果でしたか?(他医院に通院したことがある方)

※150字以内でご記入をお願いします。






当院を何で知りましたか?

※150字以内でご記入をお願いします。






その他知らせておきたいことなどありましたら、ご記入ください。

※150字以内でご記入をお願いします。

上記の内容でよろしいでしょうか?
内容の確認ができましたら、下記「送信する」ボタンを押してください。

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