池袋の心療内科・精神科|千村クリニック

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心療内科

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TEL:03-5950-1881

池袋駅東口 徒歩約5分

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【ご予約についての注意事項】

こちらは診察の仮予約になります。
予約決定ではございませんので、詳細につきましては、別途当院からメールにてご連絡いたします。
3診療日以内に当院からの連絡がない場合、お手数ではございますが、
直接お電話(03-5950-1881)でのご連絡をお願いいたします。

・ドメイン指定受信(迷惑メール対策)を行っている場合、当院からのメールが届かないことがございます。
迷惑メール対策をされている方は、「@chimura-clinic.jp」「@gmail.com」を受信できるよう設定をお願いいたします。

・ご予約日は3診療日以降で希望日程をご入力ください。近々の予約をご希望の場合、診療時間内に直接お電話(03-5950-1881)ください。

・ご予約は御本人からのみとさせていただきます。

・未成年の方のご予約はお電話にて。

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生年月日(※)    
お電話番号(※)
住所(※)
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初診・再診(※)
診察券番号(再診の方はご記入ください)
以前のご来院時期(再診の方)
以前の来院時から保険証に変更はありますか(再診の方)
ご予約希望日(※)

※新患の方の土曜日のご予約はお受けできない場合がございます。

■ 診察予約の日程

午前 10:00〜12:30 / 午後 14:00〜18:15
水・金 午前 10:00〜12:30 / 午後 14:00〜17:30
午前 10:00〜12:30
午前 10:00〜12:30 / 午後 14:00〜16:00
休診日 日曜日・月曜日・祝日

第一希望
   
   
第二希望
   
   
第三希望
   
   
ご相談内容(※)

※症状によっては当院での診察が困難が場合がございます。その場合には、追ってご連絡いたします。

※150字以内でご記入をお願いします。









現在服用中のお薬はありますか?(※)

現在、もしくは以前に他医院の精神科・心療内科に通院・入院したことはありますか?(※)


他医院での診断はどのような結果でしたか?(他医院に通院したことがある方)

※150字以内でご記入をお願いします。






その他知らせておきたいことなどありましたら、ご記入ください。

※150字以内でご記入をお願いします。

上記の内容でよろしいでしょうか?
内容の確認ができましたら、下記「送信する」ボタンを押してください。

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