池袋の心療内科・精神科|千村クリニック

精神科
心療内科

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TEL:03-5950-1881

池袋駅東口 徒歩約5分

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カウンセリングWEB予約フォーム

下記フォームより、必要事項ご記入のうえ、「送信する」ボタンを押してください。

【ご予約についての注意事項】

こちらはカウンセリングの仮予約になります。
予約決定ではございませんので、詳細につきましては、別途当院からメールにてご連絡いたします。
3診療日以内に当院からの連絡がない場合、お手数ではございますが、
直接お電話(03-5950-1881)でのご連絡をお願いいたします。

・ドメイン指定受信(迷惑メール対策)を行っている場合、当院からのメールが届かないことがございます。
迷惑メール対策をされている方は、「@chimura-clinic.jp」「@gmail.com」を受信できるよう設定をお願いいたします。

・ご予約日は8診療日以降で希望日程をご入力ください。近々の予約をご希望の場合、診療時間内に直接お電話(03-5950-1881)ください。
また、スカイプでのカウンセリングをご希望の方は、ご希望の方は下記「スカイプ カウンセリング」欄の希望するにチェックをお願いします。

・初回の方は、初回相談としてお受けし、継続が可能か検討させていただきます。

・ご予約は御本人からのみとさせていただきます。

・未成年の方のご予約はお電話にて。

(※)は記入必須事項です

お名前(※)
フリガナ(※)
性別(※)
生年月日(※)
年齢(※)  歳
お電話番号(※)
住所(※)
メールアドレス(※)
当院のカウンセリング履歴(※)
診察券番号(お持ちの方はご記入ください)
前回のご来院時期
以前の来院時から保険証に変更はありますか
ご予約希望日(※)

※休診日以外でご入力ください。

※土曜日はご予約希望が多く大変混み合っております。

受付時間
火・水・木・金・土 午前 10:00〜12:00 / 午後 14:00〜17:00
午前 10:00〜12:00 / 午後 14:00〜17:00
担当カウンセラー
梶野
橋本
菊地
松岡
菊地・友廣
松岡

第一希望
から
第二希望
から
第三希望
から
スカイプ カウンセリング(※)

※ご来院いただかず、スカイプにて遠隔でカウンセリングを行います。
なお、症状によってはスカイプカウンセリングが困難な場合がございますのでご了承くださいませ。


カウンセリング料について(※) 相談料は 50分 7,700円(税込) です。

カウンセリング・初回相談のキャンセルポリシー(※) 日時変更、キャンセルの連絡は千村クリニック診療時間内に受付窓口・電話・メールで対応いたします。
※日時変更、キャンセルに掛かる料金(キャンセル料)は以下の通りとなります

前日・当日:相談料の100%(全額)
2〜4診療日前まで:相談料の50%

ご相談内容(※)

※内容によっては当院でのカウンセリングが困難が場合がございます。その場合には、追ってご連絡いたします。

※150字以内でご記入をお願いします。









現在服用中のお薬はありますか?(※)

現在、もしくは以前に他医院の精神科・心療内科に通院・入院したことはありますか?(※)


他医院での診断はどのような結果でしたか?(他医院に通院したことがある方)

※150字以内でご記入をお願いします。






その他知らせておきたいことなどありましたら、ご記入ください。

※150字以内でご記入をお願いします。

上記の内容でよろしいでしょうか?
内容の確認ができましたら、下記「送信する」ボタンを押してください。

03-5950-1881
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