池袋の心療内科・精神科|千村クリニック

精神科
心療内科

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TEL:03-5950-1881

池袋駅東口 徒歩約5分

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【ご予約についての注意事項】

こちらはカウンセリングの仮予約になります。
予約決定ではございませんので、詳細につきましては、別途当院からメールにてご連絡いたします。
3診療日以内に当院からの連絡がない場合、お手数ではございますが、
直接お電話(03-5950-1881)でのご連絡をお願いいたします。

・ドメイン指定受信(迷惑メール対策)を行っている場合、当院からのメールが届かないことがございます。
迷惑メール対策をされている方は、「@chimura-clinic.jp」「@gmail.com」を受信できるよう設定をお願いいたします。

・ご予約日は8診療日以降で希望日程をご入力ください。近々の予約をご希望の場合、診療時間内に直接お電話(03-5950-1881)ください。

・初回の方は、初回相談としてお受けし、継続が可能か検討させていただきます。

・ご予約は御本人からのみとさせていただきます。

・未成年の方のご予約はお電話にて。

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生年月日(※)    
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当院のカウンセリング履歴(※)
診察券番号(お持ちの方はご記入ください)
前回のご来院時期
以前の来院時から保険証に変更はありますか
ご予約希望日(※)

※一枠50分です。

※休診日以外でご入力ください。

※土曜日はご予約希望が多く大変混み合っております。

午前 10:00〜12:00 / 午後 14:00〜18:00〜
水・木・金・土 午前 10:00〜12:00 / 午後 14:00〜17:00〜
担当カウンセラー
梶野
山口・橋本
梶野
橋本・友廣
山口・菊地・友廣

第一希望
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第二希望
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第三希望
      から  
ご相談内容(※)

※内容によっては当院でのカウンセリングが困難が場合がございます。その場合には、追ってご連絡いたします。

※150字以内でご記入をお願いします。









現在服用中のお薬はありますか?(※)

現在、もしくは以前に他医院の精神科・心療内科に通院・入院したことはありますか?(※)


他医院での診断はどのような結果でしたか?(他医院に通院したことがある方)

※150字以内でご記入をお願いします。






その他知らせておきたいことなどありましたら、ご記入ください。

※150字以内でご記入をお願いします。

上記の内容でよろしいでしょうか?
内容の確認ができましたら、下記「送信する」ボタンを押してください。

03-5950-1881
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